ERCP është një teknologji e rëndësishme për diagnostikimin dhe trajtimin e sëmundjeve biliare dhe pankreatike. Pasi të dalë, ajo ka siguruar shumë ide të reja për trajtimin e sëmundjeve biliare dhe pankreatike. Nuk është e kufizuar në "radiografi". Ajo është shndërruar nga teknologjia origjinale diagnostikuese në një lloj të ri. Teknikat e trajtimit përfshijnë sfinkterotominë, heqjen e gurit të kanalit biliare, kullimin e biliare dhe metodat e tjera për të trajtuar sëmundjet e sistemit biliare dhe pankreasit.
Shkalla e suksesit të intubacionit selektiv të kanalit biliare për ERCP mund të arrijë mbi 90%, por ka ende disa raste kur qasja e vështirë biliare shkakton dështim selektiv të intubacionit të kanalit biliare. Sipas konsensusit të fundit për diagnostikimin dhe trajtimin e ERCP, intubacioni i vështirë mund të përcaktohet si: koha për intubimin selektiv të kanalit biliare të thithkës kryesore të ERCP konvencionale është më shumë se 10 minuta ose numri i përpjekjeve të intubacionit është më shumë se 5 herë. Kur kryeni ERCP, nëse intubacioni i kanalit biliare është i vështirë në disa raste, strategjitë efektive duhet të zgjidhen në kohë për të përmirësuar shkallën e suksesit të intubacionit të kanalit biliare. Ky artikull kryen një përmbledhje sistematike të disa teknikave ndihmëse të intubacionit të përdorura për të zgjidhur intubacionin e vështirë të kanalit biliare, me qëllim sigurimin e një baze teorike për endoskopistët klinikë për të zgjedhur një strategji përgjigjeje kur përballen me intubacion të vështirë të kanalit biliare për ERCP.
I.SingleGuidewire Teknika, Sgt
Teknika SGT është të përdorni një kontrastCatheter për të vazhduar të përpiqeni të intuboni kanalin biliare pasi teli udhëzues të hyjë në kanalin e pankreasit. Në ditët e para të zhvillimit të teknologjisë ERCP, SGT ishte një metodë e zakonshme për intubacion të vështirë biliare. Avantazhi i tij është se është e thjeshtë për të funksionuar, rregullon thithkën dhe mund të pushtojë hapjen e kanalit të pankreasit, duke e bërë më të lehtë gjetjen e hapjes së kanalit biliare.
Ka raporte në theliterature që pas intubacionit konvencional dështon, zgjedhja e intubacionit të ndihmuar nga SGT mund të përfundojë me sukses intubacionin e kanalit biliare në rreth 70% -80% të rasteve. Raporti gjithashtu theksoi se në rastet e dështimit të SGT, madje edhe rregullimi dhe aplikimi i dyfishtëudhëzuesTeknologjia nuk e përmirësoi shkallën e suksesit të intubacionit të kanalit biliare dhe nuk e zvogëloi incidencën e pankreatitit pas ERCP (PEP).
Disa studime kanë treguar gjithashtu se shkalla e suksesit të intubacionit të SGT është më e ulët se ajo e dyfishtëudhëzuesTeknologjia dhe Teknologjia e Sphincterotomy Papillare Transpankreatike. Krahasuar me përpjekjet e përsëritura të SGT, zbatimi i hershëm i dyfishtëudhëzuesTeknologjia ose teknologjia para-prerjes mund të arrijë rezultate më të mira.
Që nga zhvillimi i ERCP, një shumëllojshmëri e teknologjive të reja janë zhvilluar për intubim të vështirë. Krahasuar me të vetmeudhëzuesTeknologjia, avantazhet janë më të dukshme dhe shkalla e suksesit është më e lartë. Prandaj, beqareudhëzuesTeknologjia aktualisht përdoret rrallë klinikisht.
II. Teknika e telit të drejtuar
DGT mund të quhet metoda e okupimit të telit udhëzues të kanalit pankreatik, i cili do të lërë telin udhëzues që hyn në kanalin e pankreasit për të gjurmuar dhe pushtuar atë, dhe pastaj teli i dytë udhëzues mund të ri-aplikohet mbi telin e udhëzuesit të kanalit pankreatik. Intubacioni selektiv i kanalit biliare.
Përparësitë e kësaj qasje janë:
(1) me ndihmën e audhëzues, hapja e kanalit biliare është më e lehtë për tu gjetur, duke e bërë intubimin e kanalit biliare më të butë;
(2) teli udhëzues mund të rregullojë thithkën;
(3) Nën drejtimin e kanalit pankreatikudhëzues, Vizualizimi i përsëritur i kanalit pankreatik mund të shmanget, duke zvogëluar kështu stimulimin e kanalit pankreatik të shkaktuar nga intubacioni i përsëritur.
Dumonceau et al. vuri re që një kateter i kontrastit të udhëzuesve dhe mund të futet në vrimën e biopsisë në të njëjtën kohë, dhe më pas raportoi një rast të suksesshëm të metodës së okupimit të drejtimit të kanalit pankreatik, dhe konkludoi seudhëzuesPushtimi i metodës së kanalit pankreatik është i suksesshëm për intubimin e kanalit biliare. Shkalla ka një ndikim pozitiv.
Një studim mbi DGT nga Liu Deren et al. zbuloi se pasi DGT u krye te pacientët me intubacion të vështirë të kanalit biliare ERCP, shkalla e suksesit të intubacionit arriti në 95.65%, që ishte dukshëm më e lartë se niveli i suksesit 59.09% të intubacionit konvencional.
Një studim i ardhshëm nga Wang Fuquan et al. theksoi se kur DGT u aplikua për pacientët me intubacion të vështirë të kanalit biliare ERCP në grupin eksperimental, shkalla e suksesit të intubacionit ishte aq e lartë sa 96.0%.
Studimet e mësipërme tregojnë se aplikimi i DGT për pacientët me intubacion të vështirë të kanalit biliare për ERCP mund të përmirësojë në mënyrë efektive shkallën e suksesit të intubacionit të kanalit biliare.
Mangësitë e DGT kryesisht përfshijnë dy pikat e mëposhtme:
(1) Pankreatikeudhëzuesmbase i humbur gjatë intubacionit të kanalit biliare, ose i dytiudhëzuesmund të hyjë përsëri në kanalin e pankreasit;
(2) Kjo metodë nuk është e përshtatshme për raste të tilla si kanceri i kokës pankreatike, tortuoziteti i kanalit pankreatik dhe çarja e pankreasit.
Nga këndvështrimi i incidencës së PEP, incidenca e PEP e DGT është më e ulët se ajo e intubacionit konvencional të kanalit biliare. Një studim i ardhshëm theksoi se incidenca e PEP pas DGT ishte vetëm 2.38% në pacientët me ERCP me intubim të vështirë të kanalit biliare. Disa literaturë tregojnë se megjithëse DGT ka një shkallë më të lartë suksesi të intubacionit të kanalit biliare, incidenca e pankreatitit pas DGT është akoma më e lartë në krahasim me masat e tjera përmirësuese, sepse operacioni DGT mund të shkaktojë dëme në kanalin e pankreasit dhe hapjen e tij. Përkundër kësaj, konsensusi brenda dhe jashtë vendit ende tregon se në rastet e intubacionit të vështirë të kanalit biliare, kur intubacioni është i vështirë dhe kanali i pankreasit është përsëritur në mënyrë të përsëritur, DGT është zgjidhja e parë sepse teknologjia DGT ka relativisht më pak vështirësi në veprim, dhe relativisht e lehtë për tu kontrolluar.
III.WIRE UDHZUES STENT CANSULATION-PAN-KREATIK, WGC-P5
WGC-PS gjithashtu mund të quhet metodë e stentit të kanalit PANCRAZIK. Kjo metodë është të vendosni stentin e kanalit pankreatik meudhëzuesqë gabimisht hyn në kanalin e pankreasit, pastaj nxirrniudhëzuesdhe kryeni kanalin e kanalit biliare mbi stentin.
Një studim nga Hakuta et al. tregoi se përveç përmirësimit të shkallës së përgjithshme të suksesit të intubacionit duke udhëhequr intubacionin, WGC-PS gjithashtu mund të mbrojë hapjen e kanalit pankreatik dhe të zvogëlojë ndjeshëm shfaqjen e PEP.
Një studim mbi WGC-PS nga Zou Chuanxin et al. theksoi se shkalla e suksesit të intubacionit të vështirë duke përdorur metodën e përkohshme të okupimit të kanalit pankreatik arriti në 97.67%, dhe incidenca e PEP u ul në mënyrë të konsiderueshme.
Një studim zbuloi se kur vendoset saktë një stent i kanalit pankreatik, shansi i pankreatitit të rëndë pas operacionit në raste të vështira intubimi zvogëlohet ndjeshëm.
Kjo metodë ka ende disa mangësi. Për shembull, stenti i kanalit pankreatik të futur gjatë operacionit ERCP mund të zhvendoset; Nëse stenti duhet të vendoset për një kohë të gjatë pas ERCP, do të ketë një shans të lartë të bllokimit të stentit dhe pengimit të kanalit. Dëmtimi dhe problemet e tjera për një rritje të incidencës së PEP. Tashmë, institucionet kanë filluar të studiojnë stentet e përkohshme të kanalit pankreatik që mund të lëvizin spontanisht nga kanali i pankreasit. Qëllimi është të përdorim stentet e kanalit pankreatik për të parandaluar PEP. Përveç uljes së ndjeshme të incidencës së aksidenteve PEP, stenta të tilla gjithashtu mund të shmangin operacionet e tjera për të hequr stentin dhe për të zvogëluar barrën për pacientët. Megjithëse studimet kanë treguar që stentet e përkohshme të kanalit pankreatik kanë një efekt pozitiv në zvogëlimin e PEP, aplikimi i tyre klinik ka ende kufizime të mëdha. Për shembull, në pacientët me kanale të hollë pankreatike dhe shumë degë, është e vështirë të futni një stent kanali pankreatik. Vështirësia do të rritet shumë, dhe ky operacion kërkon një nivel të lartë profesional të endoskopistëve. Vlen gjithashtu të përmendet se stenti i kanalit pankreatik të vendosur nuk duhet të jetë shumë i gjatë në lumen duodenal. Një stent tepër i gjatë mund të shkaktojë perforim duodenal. Prandaj, zgjedhja e metodës së okupimit të kanalit pankreatik ende duhet të trajtohet me kujdes.
Iv.trans-panreatocsfincterotomy, TPS
Teknologjia TPS përdoret përgjithësisht pasi teli udhëzues të hyjë në kanalin e pankreasit gabimisht. Septumi në mes të kanalit të pankreasit është incizuar përgjatë drejtimit të telit udhëzues të kanalit pankreatik nga ora 11 deri në orën 12, dhe më pas tubi futet në drejtim të kanalit biliare derisa teli udhëzues të hyjë në kanalin e biliare.
Një studim nga Dai Xin et al. krahasuar TPS dhe dy teknologji të tjera ndihmëse të intubacionit. Mund të shihet se shkalla e suksesit të teknologjisë TPS është shumë e lartë, duke arritur në 96.74%, por nuk tregon rezultate të jashtëzakonshme në krahasim me dy teknologjitë e tjera të intubacionit ndihmës. Avantazhet.
Hasshtë raportuar se karakteristikat e teknologjisë TPS përfshijnë pikat e mëposhtme:
(1) prerja është e vogël për septumin pankreatikobiliar;
(2) incidenca e komplikimeve pas operacionit është e ulët;
(3) zgjedhja e drejtimit të prerjes është e lehtë për tu kontrolluar;
(4) Kjo metodë mund të përdoret për pacientët me intubacion të përsëritur të kanalit pankreatik ose thithka brenda divertikulës.
Shumë studime kanë theksuar se TPS jo vetëm që mund të përmirësojë në mënyrë efektive shkallën e suksesit të intubacionit të vështirë të kanalit biliare, por gjithashtu nuk rrit incidencën e komplikimeve pas ERCP. Disa studiues sugjerojnë që nëse intubacioni i kanalit pankreatik ose papilla e vogël duodenale ndodh në mënyrë të përsëritur, TPS duhet të konsiderohet së pari. Sidoqoftë, kur aplikoni TPS, vëmendja duhet t'i kushtohet mundësisë së stenozës së kanalit pankreatik dhe përsëritjes së pankreatitit, të cilat janë rreziqe të mundshme afatgjata të TPS.
V.Prucut Sphincterotomy, PST
Teknika PST përdor brezin e harkut papilar si kufirin e sipërm të prerjes para dhe drejtimin e orës 1-2 si kufi për të hapur sfinkterin e papillës duodenale për të gjetur hapjen e kanalit biliare dhe pankreasit. Këtu PST posaçërisht i referohet teknikës standarde të paracaktimit të sfinkterit të thithkës duke përdorur një thikë harku. Si një strategji për t'u marrë me intubacionin e vështirë të kanalit biliare për ERCP, teknologjia PST është konsideruar gjerësisht si zgjidhja e parë për intubacion të vështirë. Sfinkteri i thithkës endoskopike Para-prerja i referohet prerjes endoskopike të mukozës sipërfaqësore të papillës dhe një sasi të vogël të muskujve të sfinkterit përmes një thike prerje për të gjetur hapjen e kanalit biliare, dhe pastaj përdorni audhëzuesose kateter për të intubuar kanalin biliare.
Një studim i brendshëm tregoi se shkalla e suksesit të PST është aq e lartë sa 89.66%, e cila nuk është dukshëm e ndryshme nga DGT dhe TPS. Sidoqoftë, incidenca e PEP në PST është dukshëm më e lartë se ajo e DGT dhe TPS.
Aktualisht, vendimi për të përdorur këtë teknologji varet nga një sërë faktorësh. Për shembull, një raport thoshte se PST përdoret më së miri në rastet kur papilla duodenale është jonormale ose e shtrembëruar, siç është stenoza duodenale ose malinjiteti.
Për më tepër, krahasuar me strategjitë e tjera të përballimit, PST ka një incidencë më të lartë të komplikimeve të tilla si PEP, dhe kërkesat e operacionit janë të larta, kështu që ky operacion kryhet më së miri nga endoskopët me përvojë.
VI.NEEDLE-PAPILOTOMIA
NKP është një teknikë intubimi e ndihmuar nga gjilpëra. Kur intubacioni është i vështirë, një thikë me gjilpërë mund të përdoret për të nxitur një pjesë të papillës ose sfinkterit nga hapja e papillës duodenale në drejtim të orës 11-12, dhe pastaj të përdorni njëudhëzuesose kateter për futjen selektive në kanalin biliare të përbashkët. Si një strategji përballimi për intubimin e vështirë të kanalit biliare, NKP mund të përmirësojë në mënyrë efektive shkallën e suksesit të intubacionit të vështirë të kanalit biliare. Në të kaluarën, në përgjithësi besohej se NKP do të rrisë incidencën e PEP vitet e fundit. Vitet e fundit, shumë raporte të analizës retrospektive kanë theksuar se NKP nuk rrit rrezikun e komplikimeve pas operacionit. Vlen të përmendet se nëse NKP kryhet në fazën e hershme të intubacionit të vështirë, do të jetë një ndihmë e madhe për të përmirësuar shkallën e suksesit të intubacionit. Sidoqoftë, aktualisht nuk ka konsensus se kur të aplikoni NKP për të arritur rezultatet më të mira. Një studim raportoi se shkalla e intubacionit të NKP të aplikuar gjatëERCPMë pak se 20 minuta ishte dukshëm më e lartë se ajo e NKP e aplikuar më vonë se 20 minuta më vonë.
Pacientët me kanulim të vështirë të kanalit biliare do të përfitojnë më së shumti nga kjo teknikë nëse kanë fryrje të thithkave ose hollim të rëndësishëm të kanalit biliare. Përveç kësaj, ka raporte që kur hasni raste të vështira intubimi, përdorimi i kombinuar i TPS dhe NKP ka një shkallë më të lartë suksesi sesa aplikimi vetëm. Disavantazhi është se teknikat e shumta të prerjeve të aplikuara në thithkë do të rrisin shfaqjen e komplikimeve. Prandaj, nevojiten më shumë hulumtime për të dëshmuar nëse do të zgjidhni prizën e hershme për të zvogëluar shfaqjen e komplikimeve ose për të kombinuar masa të shumta përmirësuese për të përmirësuar shkallën e suksesit të intubacionit të vështirë.
Vii.needle-thike fistulotomia, NKE
Teknika NKF i referohet përdorimit të një thikë gjilpërë për të shpuar mukozën rreth 5 mm mbi thithkën, duke përdorur rrymë të përzier për të incizuar shtresën me shtresë në drejtim të orës 11 të orës derisa të gjendet struktura e ngjashme me gojën ose rrjedhjen e biliareve, dhe pastaj duke përdorur një tel udhëzues për të zbuluar rrjedhën e daljes së biliare dhe prerjes së indit. Intubacioni selektiv i kanalit biliare u krye në faqen e verdhëzës. Kirurgjia NKF shkurton sipër hapjes së thithkës. Për shkak të ekzistencës së sinusit të kanalit biliare, ai zvogëlon ndjeshëm dëmtimin termik dhe dëmtimin mekanik të hapjes së kanalit pankreatik, i cili mund të zvogëlojë incidencën e PEP.
Një studim nga Jin et al. theksoi se shkalla e suksesit të intubacionit të tubit NK mund të arrijë në 96.3%, dhe nuk ka asnjë PEP pas operacionit. Për më tepër, shkalla e suksesit të NKF në heqjen e gurit është aq e lartë sa 92.7%. Prandaj, ky studim rekomandon NKF si zgjedhjen e parë për heqjen e gurit të kanalit biliare të zakonshëm. . Krahasuar me papillomyotominë konvencionale, rreziqet e operacionit të NKF janë akoma më të larta, dhe është i prirur për komplikime të tilla si perforimi dhe gjakderdhja, dhe kërkon një nivel të lartë operativ të endoskopistëve. Pika e saktë e hapjes së dritares, thellësia e përshtatshme dhe teknika e saktë të gjitha duhet të mësohen gradualisht. mjeshtër
Krahasuar me metodat e tjera të para-prirjes, NKF është një metodë më e përshtatshme me një shkallë më të lartë suksesi. Sidoqoftë, kjo metodë kërkon praktikë afatgjatë dhe akumulim të vazhdueshëm nga operatori të jetë kompetent, kështu që kjo metodë nuk është e përshtatshme për fillestarët.
VIII.REPEAT-ERCP
Siç u përmend më lart, ka mënyra për t'u marrë me intubacion të vështirë. Sidoqoftë, nuk ka asnjë garanci për 100% sukses. Literatura përkatëse ka theksuar se kur intubacioni i kanalit biliare është i vështirë në disa raste, intubacioni afatgjatë dhe i shumëfishtë ose efekti i depërtimit termik të para-prerjes mund të çojë në edemë papilla duodenale. Nëse operacioni vazhdon, jo vetëm që intubacioni i kanalit biliare do të jetë i pasuksesshëm, por shansi i komplikimeve gjithashtu do të rritet. Nëse ndodh situata e mësipërme, mund të merrni parasysh përfundimin e rrymësERCPOperacioni së pari dhe kryeni një ERCP të dytë në një kohë opsionale. Pasi të zhduket papilloedema, operacioni ERCP do të jetë më i lehtë për të arritur intubacion të suksesshëm.
Donnellan et al. Kryer një sekondëERCPOperacioni në 51 pacientë ERCP i të cilëve dështoi pas parafjalës së thikës së gjilpërave, dhe 35 raste ishin të suksesshme, dhe incidenca e komplikimeve nuk u rrit.
Kim et al. kryen një operacion të dytë të ERCP në 69 pacientë që dështuanERCPPas para-prerjes së thikës së gjilpërave, dhe 53 raste ishin të suksesshme, me një normë suksesi prej 76.8%. Rastet e mbetura të pasuksesshme gjithashtu iu nënshtruan një operacioni të tretë të ERCP, me një normë suksesi prej 79.7%. , dhe operacione të shumta nuk e rritën shfaqjen e komplikimeve.
Yu Li et al. kryhet sekondar zgjedhorERCPNë 70 pacientë që dështuan në ERCP pas prerjes së gjilpërave të gjilpërave, dhe 50 raste ishin të suksesshme. Shkalla e përgjithshme e suksesit (ERCP e parë ERCP + ERCP) u rrit në 90.6%, dhe incidenca e komplikimeve nuk u rrit ndjeshëm. . Megjithëse raportet kanë vërtetuar efektivitetin e ERCP sekondare, intervali midis dy operacioneve të ERCP nuk duhet të jetë shumë i gjatë, dhe në disa raste të veçanta, kullimi i vonuar biliare mund të përkeqësojë gjendjen.
IX.endoscopicultrasound-Guided Drainage Biliare, EUS-BD
EUS-BD është një procedurë invazive që përdor një gjilpërë punkture për të shpuar fshikëz e tëmthit nga stomaku ose lumen duodenum nën udhëzimin me ultratinguj, futni duodenin përmes papillës duodenale, dhe më pas kryeni intubacion biliare. Kjo teknikë përfshin qasje intrahepatike dhe ekstrhepatike.
Një studim retrospektiv raportoi se shkalla e suksesit të EUS-BD arriti në 82%, dhe incidenca e komplikimeve pas operacionit ishte vetëm 13%. Në një studim krahasues, EUS-BD në krahasim me teknologjinë para prizës, shkalla e tij e suksesit të intubacionit ishte më e lartë, duke arritur në 98.3%, e cila ishte dukshëm më e lartë se 90.3% e prerjes para. Sidoqoftë, deri më tani, krahasuar me teknologjitë e tjera, ka ende mungesë të hulumtimit për aplikimin e EUS për të vështirëERCPIntubacioni. Nuk ka të dhëna të pamjaftueshme për të vërtetuar efektivitetin e teknologjisë së birrës së kanalit biliare të drejtuar nga EUS për të vështirëERCPIntubacioni. Disa studime kanë treguar se ka zvogëluar rolin e PEP pas operacionit nuk është bindëse.
X. Kullimi kolangial transhepatik i përkohshëm, PTCD
PTCD është një tjetër teknikë e provimit invaziv që mund të përdoret në kombinim meERCPpër intubacionin e vështirë të kanalit biliare, veçanërisht në rastet e pengesave malinje biliare. Kjo teknikë përdor një gjilpërë punkture për të hyrë në mënyrë perkutane në kanalin biliare, për të shpuar kanalin biliare përmes papillës, dhe pastaj intuboni kanalin biliare në mënyrë retrograde përmes një të rezervuariudhëzues. Një studim analizoi 47 pacientë me intubacion të vështirë të kanalit biliare, të cilët iu nënshtruan teknikëve PTCD, dhe shkalla e suksesit arriti në 94%.
Një studim nga Yang et al. theksoi se aplikimi i EUS-BD është padyshim i kufizuar kur bëhet fjalë për stenozë hilar dhe nevojën për të shpuar kanalin biliare intrahepatike të duhur, ndërsa PTCD ka avantazhet e konformimit me boshtin e kanalit biliare dhe të jetë më fleksibël në pajisjet udhëzuese. Intubacioni i kanalit biliare duhet të përdoret në pacientë të tillë.
PTCD është një operacion i vështirë që kërkon trajnim sistematik afatgjatë dhe përfundimin e një numri të mjaftueshëm rastesh. Shtë e vështirë për fillestarët të përfundojnë këtë operacion. PTCD nuk është vetëm e vështirë për tu operuar, porudhëzuesMund të dëmtojë gjithashtu kanalin biliare gjatë përparimit.
Megjithëse metodat e mësipërme mund të përmirësojnë ndjeshëm shkallën e suksesit të intubacionit të vështirë të kanalit biliare, zgjedhja duhet të merret në konsideratë gjithëpërfshirëse. Kur performoniERCP, SGT, DGT, WGC-PS dhe teknika të tjera mund të merren parasysh; Nëse teknikat e mësipërme dështojnë, endoskopistët e moshuar dhe me përvojë mund të kryejnë teknika para prizës, të tilla si TPS, NKP, NKF, etj.; Nëse akoma nëse intubacioni selektiv i kanalit biliare nuk mund të përfundojë, sekondar zgjedhorERCPmund të zgjidhet; Nëse asnjë nga teknikat e mësipërme nuk mund të zgjidhë problemin e intubacionit të vështirë, operacione invazive siç janë EUS-BD dhe PTCD mund të gjykohen për të zgjidhur problemin, dhe trajtimi kirurgjikal mund të zgjidhet nëse është e nevojshme.
Ne, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co, Ltd., Është një prodhues në Kinë i specializuar në harxhimet endoskopike, siç janë forceps biopsi, hemoklip, snare polip, gjilpërë skleroterapie, kateter llak, furça të citologjisë,udhëzues, shportë, kateter kullimi biliare hundëetj që përdoren gjerësisht në EMR, ESD,ERCP. Produktet tona janë të çertifikuara nga CE, dhe bimët tona janë të çertifikuara nga ISO. Mallrat tona janë eksportuar në Evropë, Amerikën e Veriut, Lindjen e Mesme dhe pjesë të Azisë, dhe marrin gjerësisht klientin e njohjes dhe lavdërimit!
Koha e postimit: Jan-31-2024