Trajtimi endoskopik i tumoreve submukozale të traktit tretës: 3 pika kryesore të përmbledhura në një artikull

Tumoret submukozale (SMT) të traktit gastrointestinal janë lezione të ngritura me origjinë nga mukoza muskulare, submukoza ose muscularis propria dhe mund të jenë edhe lezione ekstraluminale.Me zhvillimin e teknologjisë mjekësore, opsionet tradicionale të trajtimit kirurgjik kanë hyrë gradualisht në epokën e trajtimit minimalisht invaziv, si p.sh.kirurgjia aparoskopike dhe kirurgjia robotike.Megjithatë, në praktikën klinike, mund të konstatohet se "kirurgjia" nuk është e përshtatshme për të gjithë pacientët.Vitet e fundit, vlera e trajtimit endoskopik ka marrë gradualisht vëmendje.Është publikuar versioni më i fundit i konsensusit të ekspertëve kinezë për diagnostikimin dhe trajtimin endoskopik të SMT.Ky artikull do të mësojë shkurtimisht njohuritë përkatëse.

1. Karakteri epidemik SMTristika

(1) Incidenca e SMT është i pabarabartë në pjesë të ndryshme të traktit tretës, dhe stomaku është vendi më i zakonshëm për SMT.

Incidenca e ndryshmePjesët e traktit tretës janë të pabarabarta, me traktin e sipërm tretës që është më i zakonshëm.Nga këto, 2/3 ndodhin në stomak, e ndjekur nga ezofag, duodenumi dhe zorra e trashë.

(2) HistopatologjiaLlojet e SMT janë komplekse, por shumica e SMT janë lezione beninje dhe vetëm disa janë malinje.

A.SMT përfshin nrDemtimet n-neoplazike si indi pankreatik ektopik dhe demtimet neoplazike.

B.Nder demtimin neoplaziks, leiomiomat gastrointestinale, lipomat, adenomat Brucella, tumoret e qelizave granuloza, schwannomat dhe tumoret glomus janë kryesisht beninje dhe më pak se 15% mund të shfaqen si inde Mësoni të keqen.

C.Stroma gastrointestinaleTumoret l (GIST) dhe tumoret neuroendokrine (NET) në SMT janë tumore me potencial të caktuar malinj, por kjo varet nga madhësia, vendndodhja dhe lloji i tij.

D. Vendndodhja e SMT është e lidhurnë klasifikimin patologjik: a.Leiomyomat janë një lloj i zakonshëm patologjik i SMT në ezofag, që përbëjnë 60% deri në 80% të SMT-ve të ezofagut dhe ka më shumë gjasa të ndodhin në segmentin e mesëm dhe të poshtëm të ezofagut;b.Llojet patologjike të SMT gastrike janë relativisht komplekse, me GIST, leiomyoma dhe pankreasi ektopik janë më të zakonshmet.Ndër SMT gastrike, GIST më së shpeshti gjendet në fundusin dhe trupin e stomakut, leiomyoma zakonisht ndodhet në kardia dhe në pjesën e sipërme të trupit, dhe pankreasi ektopik dhe pankreasi ektopik janë më të zakonshmet.Lipomat janë më të zakonshme në antrumin e stomakut;c.Lipomat dhe cistat janë më të zakonshme në pjesët zbritëse dhe bulboze të duodenit;d.Në SMT të traktit të poshtëm gastrointestinal, lipomat janë mbizotëruese në zorrën e trashë, ndërsa NET-të mbizotërojnë në rektum.

(3) Përdorni CT dhe MRI për të klasifikuar, trajtuar dhe vlerësuar tumoret.Për SMT-të që dyshohet se janë potencialisht malinje ose kanë tumore të mëdha (të gjatadiametri > 2 cm), rekomandohet CT dhe MRI.

Metoda të tjera imazherike, duke përfshirë CT dhe MRI, janë gjithashtu të një rëndësie të madhe për diagnozën e SMT.Ato mund të shfaqin drejtpërdrejt vendndodhjen e shfaqjes së tumorit, modelin e rritjes, madhësinë e lezionit, formën, praninë ose mungesën e lobulimit, densitetin, homogjenitetin, shkallën e rritjes dhe konturin kufitar, etj., dhe mund të gjejnë nëse dhe shkallën e trashësisëmbulimi i murit gastrointestinal. Më e rëndësishmja, këto ekzaminime imazherike mund të zbulojnë nëse ka pushtim të strukturave fqinje të lezionit dhe nëse ka metastaza në peritoneumin përreth, nyjet limfatike dhe organet e tjera.Ato janë metoda kryesore për klasifikimin klinik, trajtimin dhe vlerësimin e prognozës së tumoreve.

(4) Marrja e mostrave të indeve nuk është recomodifikuar për SMT-të beninje që mund të diagnostikohen me endoskopi konvencionale të kombinuar me EUS, të tilla si lipomat, cistat dhe pankreasi ektopik.

Për lezionet që dyshohet se janë malinje ose kur endoskopia konvencionale e kombinuar me EUS nuk mund të vlerësojë lezionet beninje ose malinje, mund të përdoret aspirimi/biopsia me gjilpërë të imët e udhëhequr nga EUS (Utrasonografia endoskopike e udhëhequr mirë naspirimi/biopsi eedle, EUS-FNA/FNB), biopsia e prerjes së mukozës (biopsia e asistuar me mukosalincizion, MIAB), etj. kryejnë kampionimin e biopsisë për vlerësimin patologjik para operacionit.Duke pasur parasysh kufizimet e EUS-FNA dhe ndikimin pasues në rezeksionin endoskopik, për ata që janë të përshtatshëm për kirurgji endoskopike, me premisën e sigurimit që tumori mund të resektohet plotësisht, njësitë me teknologji të pjekur të trajtimit endoskopik mund të trajtohen nga me përvojë. Mjeku endoskopik kryen rezeksionin endoskopik direkt pa marrë diagnozën patologjike para operacionit.

Çdo metodë e marrjes së mostrave patologjike para operacionit është invazive dhe do të dëmtojë mukozën ose do të shkaktojë ngjitje në indin submukozal, duke rritur kështu vështirësinë e operacionit dhe mundësisht duke rritur rreziqet e gjakderdhjes, perforacioni, dhe përhapja e tumorit.Prandaj, biopsia para operacionit nuk është domosdoshmërisht e nevojshme.E nevojshme, veçanërisht për SMT-të që mund të diagnostikohen me endoskopi konvencionale të kombinuar me EUS, si lipomat, kistat dhe pankreasin ektopik, nuk kërkohet marrja e mostrave të indeve.

2.Trajtim endoskopik SMTnt

(1) Parimet e trajtimit

Lezionet që nuk kanë metastaza në nyjet limfatike ose rrezik shumë të ulët të metastazës në nyjet limfatike, mund të resektohen plotësisht duke përdorur teknika endoskopike dhe kanë një rrezik të ulët të mbetjes dhe përsëritjes, janë të përshtatshme për rezeksion endoskopik nëse trajtimi është i nevojshëm.Heqja e plotë e tumorit minimizon tumorin e mbetur dhe rrezikun e përsëritjes.TëGjatë rezeksionit endoskopik duhet të ndiqet parimi i trajtimit pa tumor dhe gjatë rezeksionit duhet të sigurohet integriteti i kapsulës së tumorit.

(2) Indikacionet

i. Tumoret me potencial malinj të dyshuar nga ekzaminimi paraoperativ ose të konfirmuar nga patologjia e biopsisë, veçanërisht ato që dyshohen për GIST me një vlerësim paraoperativ të gjatësisë së tumorit ≤2cm dhe me rrezik të ulët të përsëritjes dhe metastazave, dhe me mundësinë e rezeksionit të plotë, mund të resektohet në mënyrë endoskopike;për tumoret me diametër të gjatë Për GIST të dyshuar me rrezik të ulët >2 cm, nëse nyjet limfatike ose metastazat e largëta janë përjashtuar nga vlerësimi para operacionit, me premisën e sigurimit që tumori mund të resektohet plotësisht, kirurgjia endoskopike mund të kryhet nga endoskopistë me përvojë në një njësi me teknologji të maturuar të trajtimit endoskopik.rezeksioni.

ii.SMT simptomatike (p.sh. gjakderdhje, pengim).

iii. Pacientët, tumoret e të cilëve dyshohet të jenë beninje nga ekzaminimi paraoperativ ose të konfirmuar nga patologjia, por nuk mund të ndiqen rregullisht ose tumoret e të cilëve zmadhohen brenda një periudhe të shkurtër kohore gjatë periudhës së ndjekjes dhe që kanë një dëshirë të fortëe për trajtimin endoskopik.

(3) Kundërindikimet

i.Identifikoni lezionet që më kanëtastazohet në nyjet limfatike ose në vende të largëta.

ii.Për disa SMT me limfë të pastërnodeose metastaza të largëta, kërkohet biopsi në masë për të marrë një patologji, e cila mund të konsiderohet si një kundërindikacion relativ.

iii.Pas detajuar para operacionitvlerësimi, konstatohet se gjendja e përgjithshme është e dobët dhe operacioni endoskopik nuk është i mundur.

Lezionet beninje si lipoma dhe pankreasi ektopik në përgjithësi nuk shkaktojnë simptoma të tilla si dhimbje, gjakderdhje dhe pengim.Kur SMT manifestohet si erozion, ulçerë ose rritet me shpejtësi në një periudhë të shkurtër kohore, rritet mundësia që të jetë një lezion malinj.

(4) Zgjedhja e metodës së rezeksionitd

Rezeksioni endoskopik i kurthit: PërSMT që është relativisht sipërfaqësore, del në zgavër siç përcaktohet nga ekzaminimet para operacionit EUS dhe CT, dhe mund të resektohet plotësisht në të njëjtën kohë me një kurth, mund të përdoret rezeksioni endoskopik i kurthit.

Studimet vendase dhe të huaja kanë konfirmuar se është i sigurt dhe efektiv në SMT sipërfaqësore <2 cm, me një rrezik gjakderdhjeje prej 4% deri në 13% dhe një perforim.rreziku prej 2% deri në 70%.

Ekskavimi endoskopik submukozal, ESE: Për SMT me diametër të gjatë ≥2 cm ose nëse ekzaminimet imazherike para operacionit si EUS dhe CT konfirmojnë thnë rast se tumori del në zgavër, ESE është e mundshme për rezeksionin endoskopik të mëngës së SMT-ve kritike.

ESE ndjek zakonet teknike tëDiseksioni endoskopik submukozal (ESD) dhe rezeksioni endoskopik i mukozës, dhe përdor në mënyrë rutinore një prerje rrethore "flip-top" rreth tumorit për të hequr mukozën që mbulon SMT dhe për të ekspozuar plotësisht tumorin., për të arritur qëllimin e ruajtjes së integritetit të tumorit, përmirësimit të radikalitetit të operacionit dhe reduktimit të komplikimeve intraoperative.Për tumoret ≤1,5 ​​cm, mund të arrihet një shkallë e plotë e rezeksionit prej 100%.

Submukoza Tuneling Endoscopic Resectjon, STER: Për SMT me origjinë nga muscularis propria në ezofag, hilum, lakim më i vogël i trupit të stomakut, antrum gastrik dhe rektum, të cilat janë të lehta për t'u vendosur tunele dhe diametri tërthor është ≤ 3,5 cm, STER mund të jetë i preferuari. metoda e trajtimit.

STER është një teknologji e re e zhvilluar bazuar në sfinkterotominë endoskopike të ezofagut peroral (POEM) dhe është një zgjatim i teknologjisë ESD.nologjia.Shkalla e rezeksionit në bllok të STER për trajtimin SMT arrin 84.9% në 97.59%.

Resect endoskopik me trashësi të plotëjon,EFTR: Mund të përdoret për SMT ku është e vështirë të vendoset një tunel ose ku diametri maksimal i tërthortë i tumorit është ≥3.5 cm dhe nuk është i përshtatshëm për STER.Nëse tumori del jashtë membranës vjollce ose rritet jashtë pjesës së zgavrës dhe zbulohet se tumori është ngjitur fort në shtresën seroze gjatë operacionit dhe nuk mund të ndahet, ai mund të përdoret.EFTR kryen trajtim endoskopik.

Qepja e duhur e perforimitfaqja pas EFTR është çelësi i suksesit të EFTR.Për të vlerësuar me saktësi rrezikun e përsëritjes së tumorit dhe për të zvogëluar rrezikun e përhapjes së tumorit, nuk rekomandohet prerja dhe heqja e ekzemplarit të tumorit të resektuar gjatë EFTR.Nëse është e nevojshme të hiqet tumori në copa, fillimisht duhet riparuar perforimi për të zvogëluar rrezikun e mbjelljes dhe përhapjes së tumorit.Disa metoda të qepjes përfshijnë: qepjen me kapëse metalike, suturën me kapëse thithëse, teknikën e qepjes me patch omental, metodën "qepje qese me qese" me litar najloni të kombinuar me kapëse metalike, sistemin e mbylljes së kapëses metalike me grabujë (mbi kapësen, OTSC) Suture OverStitch dhe të tjera teknologjitë e reja për riparimin e lëndimeve gastrointestinale dhe trajtimin e gjakderdhjes, etj.

(5) Komplikimet postoperative

Gjakderdhje intraoperative: Gjakderdhje që shkakton uljen e hemoglobinës së pacientit me më shumë se 20 g/L.
Për të parandaluar gjakderdhjen masive intraoperative,Gjatë operacionit duhet të kryhet injeksion i mjaftueshëm submukozal për të ekspozuar enët më të mëdha të gjakut dhe për të lehtësuar elektrokoagulimin për të ndaluar gjakderdhjen.Gjakderdhja intraoperative mund të trajtohet me thika të ndryshme me prerje, pincë hemostatike ose kapëse metalike dhe hemostazë parandaluese të enëve të gjakut të ekspozuara të gjetura gjatë procesit të diseksionit.

Gjakderdhja pas operacionit: Gjakderdhja pas operacionit manifestohet si gjak të vjella, melena ose gjak në jashtëqitje.Në raste të rënda, mund të ndodhë shoku hemorragjik.Kryesisht ndodh brenda 1 jave pas operacionit, por mund të ndodhë edhe 2 deri në 4 javë pas operacionit.

Gjakderdhja postoperative shpesh lidhet mefaktorë të tillë si kontrolli i dobët i presionit të gjakut pas operacionit dhe gërryerja e enëve të gjakut të mbetura nga acidi gastrik.Përveç kësaj, gjakderdhja pas operacionit lidhet edhe me vendndodhjen e sëmundjes dhe është më e zakonshme në antrumin gastrik dhe rektumin e ulët.

Perforimi i vonuar: Zakonisht manifestohet si distension abdominal, përkeqësim i dhimbjes së barkut, shenja peritoniti, ethe dhe ekzaminimi imazherik tregon akumulim gazi ose rritje të akumulimit të gazit në krahasim me më parë.

Më së shumti lidhet me faktorë të tillë si qepja e dobët e plagëve, elektrokoagulimi i tepërt, ngritja shumë herët për të lëvizur, ngrënia e tepërt, kontrolli i dobët i sheqerit në gjak dhe erozioni i plagëve nga acidi gastrik.a.Nëse plaga është e madhe ose e thellë ose plaga ka fijendryshime të sigurta, koha e pushimit në shtrat dhe koha e agjërimit duhet të zgjaten në mënyrë të përshtatshme dhe dekompresimi gastrointestinal duhet të kryhet pas operacionit (pacientët pas operacionit të traktit të poshtëm gastrointestinal duhet të kenë drenim të kanalit anal);b.Pacientët me diabet duhet të kontrollojnë rreptësisht sheqerin në gjak;atyre me perforacione të vogla dhe infeksione të lehta të kraharorit dhe barkut duhet t'u jepen trajtime të tilla si agjërimi, anti-infeksioni dhe shtypja e acidit;c.Për ata me efuzion, mund të kryhet drenazh i mbyllur i gjoksit dhe punksion abdominal. Tubat duhet të vendosen për të mbajtur drenazhim të qetë;d.Nëse infeksioni nuk mund të lokalizohet pas trajtimit konservativ ose kombinohet me infeksion të rëndë torakoabdominal, duhet të kryhet laparoskopia kirurgjikale sa më shpejt të jetë e mundur dhe të kryhet riparimi i perforimit dhe drenimi abdominal.

Komplikimet e lidhura me gazrat: Përfshirë nënlëkurënemfizemë neous, pneumomediastinum, pneumotoraks dhe pneumoperitoneum.

Emfizema nënlëkurore intraoperative (shfaqet si emfizemë në fytyrë, qafë, muret e kraharorit dhe skrotum) dhe pneumofizema mediastinale (sfryrja e epiglotisit mund të gjendet gjatë gastroskopisë) zakonisht nuk kërkojnë trajtim të veçantë dhe emfizema përgjithësisht zgjidhet vetë.

Ndodh pneumotoraks i rëndë dkirurgjia e urinës [presioni i rrugëve të frymëmarrjes i kalon 20 mmHg gjatë operacionit

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, konfirmuar me rreze X urgjente pranë shtratit], operacioni shpesh mund të vazhdohet pas mbylljes së gjoksit.inage.

Për pacientët me pneumoperitoneum të dukshëm gjatë operacionit, përdorni një gjilpërë pneumoperitoneum për të shpuar pikën McFarland.në pjesën e poshtme të barkut të djathtë për të shfryrë ajrin dhe lëreni gjilpërën e shpimit në vend deri në fund të operacionit dhe më pas hiqeni pasi të konfirmoni që nuk ka gaz të dukshëm.

Fistula gastrointestinale: Lëngu tretës i shkaktuar nga operacioni endoskopik derdhet në gjoks ose zgavrën e barkut përmes një rrjedhjeje.
Fistulat mediastinale të ezofagut dhe fistulat ezofagotorakale janë të zakonshme.Sapo të shfaqet një fistulë, kryeni drenazhim të mbyllur të gjoksit në majënë drenazhim të qetë dhe të sigurojë mbështetje adekuate ushqyese.Nëse është e nevojshme, mund të përdoren kapëse metalike dhe pajisje të ndryshme mbyllëse, ose mbulesa e plotë mund të riciklohet.Stentet dhe metoda të tjera përdoren për të bllokuarfistula.Rastet e rënda kërkojnë ndërhyrje të menjëhershme kirurgjikale.

3. Menaxhimi postoperativ (fvazhdim)

(1) Lezionet beninje:Patologjia ssugjeron që lezionet beninje si lipoma dhe leiomyoma nuk kërkojnë monitorim të detyrueshëm të rregullt.

(2) SMT pa malinjePotenciali i milingonave:Për shembull, NETs rektale 2 cm, dhe GIST me rrezik të mesëm dhe të lartë, duhet të kryhet stadimi i plotë dhe trajtimet shtesë (kirurgjia, kimioradioterapia, terapia e synuar) duhet të merren parasysh fuqishëm.trajtoj).Formulimi i planit duhet të bazohet në konsultime multidisiplinare dhe në baza individuale.

(3) SMT me potencial të ulët malinj:Për shembull, GIST me rrezik të ulët duhet të vlerësohet me EUS ose imazhe çdo 6 deri në 12 muaj pas trajtimit dhe më pas të trajtohet sipas udhëzimeve klinike.

(4) SMT me potencial malinj të mesëm dhe të lartë:Nëse patologjia postoperative konfirmon NET gastrike të tipit 3, NET kolorektal me gjatësi >2 cm dhe GIST me rrezik të mesëm dhe të lartë, duhet të kryhet stadimi i plotë dhe trajtimet shtesë (kirurgjia, kimioradioterapia, terapia e synuar) duhet të merren parasysh fuqishëm.trajtoj).Formulimi i planit duhet të bazohet në[rreth nesh 0118.docx] konsultim shumëdisiplinor dhe në baza individuale.