Trajtimi endoskopik i tumoreve submukozale të traktit tretës: 3 pika kryesore të përmbledhura në një artikull

Tumoret submukozale (SMT) të traktit gastrointestinal janë lezione të ngritura me origjinë nga mukoza muskulore, submukoza, ose muskulori propria, dhe gjithashtu mund të jenë lezione ekstraluminale. Me zhvillimin e teknologjisë mjekësore, opsionet tradicionale të trajtimit kirurgjikal kanë hyrë gradualisht në epokën e trajtimit minimalisht invaziv, siç është LKirurgji aparoskopike dhe kirurgji robotike. Sidoqoftë, në praktikën klinike, mund të konstatohet se "operacioni" nuk është i përshtatshëm për të gjithë pacientët. Vitet e fundit, vlera e trajtimit endoskopik gradualisht ka marrë vëmendje. Versioni i fundit i konsensusit të ekspertëve kinezë mbi diagnozën endoskopike dhe trajtimin e SMT është lëshuar. Ky artikull do të mësojë shkurtimisht njohuritë përkatëse.

1.Smt Characte Epidemikevaskë

(1) Incidenca e SMT është i pabarabartë në pjesë të ndryshme të traktit tretës, dhe stomaku është vendi më i zakonshëm për SMT.

Incidenca e variouPjesët e traktit tretës janë të pabarabarta, me traktin e sipërm të tretjes të jetë më i zakonshëm. Nga këto, 2/3 ndodhin në stomak, e ndjekur nga ezofagu, duodenum dhe zorra e trashë.

(2) HistopatologjiaL Llojet e SMT janë komplekse, por shumica e SMT janë lezione beninje, dhe vetëm disa janë malinje.

A.smt përfshin nrLezione N-neoplastike siç janë indet pankreatike ektopike dhe lezione neoplastike.

B.Among lezioni neoplastikS, leiomioma gastrointestinale, lipomat, adenomat e Brucella, tumoret e qelizave granulosa, schwannomas dhe tumoret e glomusit janë kryesisht beninje, dhe më pak se 15% mund të shfaqen si inde mësojnë të keqen.

C. Stroma gastrointestinalel Tumoret (GIST) dhe tumoret neuroendokrine (neto) në SMT janë tumore me potencial të caktuar malinje, por kjo varet nga madhësia, vendndodhja dhe lloji i tij.

D. Vendndodhja e SMT është e lidhurte klasifikimi patologjik: a. Leiomyomas janë një lloj i zakonshëm patologjik i SMT në ezofag, që përbëjnë 60% deri 80% të SMT -ve të ezofagut, dhe ka më shumë të ngjarë të ndodhin në segmentet e mesme dhe të poshtme të ezofagut; B. Llojet patologjike të SMT të stomakut janë relativisht komplekse, me GIST, LeiomyoMA dhe pankreasi ektopik janë më të zakonshmet. Në mesin e SMT të stomakut, GIST më së shpeshti gjendet në fundus dhe trupin e stomakut, leiomyoma zakonisht është e vendosur në kardia dhe pjesën e sipërme të trupit, dhe pankreasi ektopik dhe pankreasit ektopik janë më të zakonshmet. Lipomat janë më të zakonshme në antrumin e stomakut; c. Lipomat dhe kistet janë më të zakonshme në pjesët zbritëse dhe bulboze të duodenit; d. Në SMT të traktit të ulët gastrointestinal, lipomat janë mbizotëruese në zorrë të trashë, ndërsa rrjetat janë mbizotëruese në rektum.

(3) Përdorni CT dhe MRI për të klasifikuar, trajtuar dhe vlerësuar tumoret. Për SMT -të që dyshohet se janë potencialisht malinje ose kanë tumore të mëdha (të gjataRekomandohen diametri> 2 cm), CT dhe MRI.

Metodat e tjera të imazhit, përfshirë CT dhe MRI, kanë gjithashtu një rëndësi të madhe për diagnostikimin e SMT. Ato mund të shfaqin drejtpërdrejt vendndodhjen e shfaqjes së tumorit, modelin e rritjes, madhësinë e lezionit, formën, praninë ose mungesën e lobulimit, densitetit, homogjenitetit, shkallës së përmirësimit dhe konturit kufitar, etj., Dhe mund të gjejnë nëse dhe shkalla e trashësisë së trashëEning e murit gastrointestinal. Më e rëndësishmja, këto ekzaminime të imazhit mund të zbulojnë nëse ka pushtim të strukturave ngjitur të lezionit dhe nëse ka metastazë në peritoneumin përreth, nyjet limfatike dhe organet e tjera. Ato janë metoda kryesore për vlerësimin klinik, trajtimin dhe vlerësimin e prognozës së tumoreve.

(4) Kampionimi i indeve nuk është recoMmened për SMT -të beninje që mund të diagnostikohen nga endoskopia konvencionale e kombinuar me EUS, siç janë lipomat, cistet dhe pankreasit ektopik.

Për lezione të dyshuara për të qenë malinje ose kur endoskopia konvencionale e kombinuar me EUS nuk mund të vlerësojë lezione beninje ose malinje, mund të përdoret aspirata/biopsia e gjilpërës së mirë të drejtuarAspirata/biopsia EEDLE, EUS-FNA/FNB), biopsia e prerjes së mukozës (biopsia e ndihmuar nga mukozalincision, MIAB), etj. Kryeni marrjen e mostrave të biopsisë për vlerësimin patologjik para operacionit. Në funksion të kufizimeve të EUS-FNA dhe ndikimit të mëvonshëm në rezeksionin endoskopik, për ata që kanë të drejtë për kirurgji endoskopike, me premisën e sigurimit që tumori mund të jetë plotësisht i resektuar, njësitë me teknologji të pjekur të trajtimit endoskopik mund të trajtohen nga përvoja Endoskopisti kryen recesionin endoskopik direkt pa marrë diagnostikimin patologjik para operacionit.

Anydo metodë e marrjes së ekzemplarëve patologjikë para operacionit është invaziv dhe do të dëmtojë mukozën ose do të shkaktojë ngjitje në indin submukozal, duke rritur kështu vështirësinë e operacionit dhe ndoshta duke rritur rreziqet e gjakderdhjes, perfoRacion, dhe shpërndarja e tumorit. Prandaj, biopsia para operacionit nuk është domosdoshmërisht e nevojshme. E domosdoshme, veçanërisht për SMT -të që mund të diagnostikohen nga endoskopia konvencionale e kombinuar me EUS, siç janë lipomat, cistet dhe pankreasit ektopik, nuk kërkohet marrja e mostrave të indeve.

2.Smt trajtim endoskopiknt

(1) Parimet e trajtimit

Lezione që nuk kanë metastazë të nyjeve limfatike ose rrezik shumë të ulët të metastazës së nyjeve limfatike, mund të rivendosen plotësisht duke përdorur teknika endoskopike, dhe kanë një rrezik të ulët të mbetjeve dhe përsëritja janë të përshtatshme për reseksionin endoskopik nëse trajtimi është i nevojshëm. Heqja e plotë e tumorit minimizon tumorin e mbetur dhe rrezikun e përsëritjes.Parimi i trajtimit pa tumor duhet të ndiqet gjatë reseksionit endoskopik, dhe integriteti i kapsulës së tumorit duhet të sigurohet gjatë reseksionit.

(2) indikacione

i.tumors me potencial malinje të dyshuar nga ekzaminimi para operacionit ose konfirmuar nga patologjia e biopsisë, veçanërisht ato të dyshuara për GIST me një vlerësim para operacionit të një gjatësi të tumorit prej ≤2cm dhe një rrezik të ulët të përsëritjes dhe metastazës, dhe me mundësinë e rezeksionit të plotë, mund të resektojnë endoskopikisht; Për tumoret me një diametër të gjatë për GIST me rrezik të ulët të dyshuar> 2cm, nëse nyja limfatike ose metastaza e largët është përjashtuar nga vlerësimi para operacionit, në premisën e sigurimit që tumori mund të resektohet plotësisht, kirurgjia endoskopike mund të kryhet nga endoskopistët me përvojë në një njësi me teknologjinë e trajtimit endoskopik. reseksion.

ii. Simptomatik (p.sh., gjakderdhje, pengesë) Smt.

III.patientët, tumorët e të cilëve dyshohet se janë beninje nga ekzaminimi para operacionit ose konfirmohen nga patologjia, por nuk mund të ndiqen rregullisht ose tumoret e të cilëve zmadhohen brenda një periudhe të shkurtër kohe gjatë periudhës vijuese dhe që kanë një dëshirë të fortëe për trajtimin endoskopik.

(3) Kundërindikimet

i Identifikoni lezionet që më kanëProvuar në nyjet limfatike ose vendet e largëta.

ii. Për disa SMT me limfë të qartënodeose metastaza e largët, kërkohet biopsia me shumicë për të marrë patologji, e cila mund të vlerësohet si një kundërindikim relativ.

iii Pas para -operacionit të detajuarVlerësimi, përcaktohet se gjendja e përgjithshme është e dobët dhe operacioni endoskopik nuk është i mundur.

Lezione beninje si lipoma dhe pankreasit ektopik në përgjithësi nuk shkaktojnë simptoma të tilla si dhimbje, gjakderdhje dhe pengesë. Kur sMT manifestohet si erozion, ulçerë, ose rritet me shpejtësi në një periudhë të shkurtër kohore, rritet mundësia që ajo të jetë një lezion malinje.

(4) Zgjedhja e reseksionit Method

Reseksioni endoskopik i gjarprit: përSMT që është relativisht sipërfaqësore, e zgjatur në zgavër siç përcaktohet nga ekzaminimet para operacionit të EUS dhe CT, dhe mund të rivendoset plotësisht në të njëjtën kohë me një lak, rezeksion endoskopik të gjarprit.

Studimet vendase dhe të huaja kanë konfirmuar se është i sigurt dhe efektiv në SMT sipërfaqësore <2cm, me një rrezik gjakderdhjeje prej 4% deri në 13% dhe një perforimRreziku nga 2% deri 70%.

Gërmime Subscosal Endoscopic, ESE: Për SMT -të me një diametër të gjatë ≥2 cm ose nëse ekzaminimet para operacionit të imazhit siç janë EUS dhe CT konfirmojnë thNë zgjatjet e tumorit në zgavër, ESE është e mundshme për rezeksionin e mëngës endoskopike të SMT -ve kritike.

ESE ndjek zakonet teknike tëDiseksionin submukozal endoskopik (ESD) dhe rezeksionin e mukozës endoskopike, dhe përdor në mënyrë rutinore një prerje rrethore "rrokullisje" rreth tumorit për të hequr mukozën që mbulon SMT dhe ekspozimin e plotë të tumorit. , për të arritur qëllimin e ruajtjes së integritetit të tumorit, përmirësimit të radikalitetit të kirurgjisë dhe zvogëlimit të komplikimeve intraoperative. Për tumoret ≤1.5 cm, mund të arrihet një normë e plotë e rezeksionit prej 100%.

Recetimi endoskopik i tunelimitJon, STR: Për SMT me origjinë nga Muscularis propria në ezofag, hilum, lakim më të vogël të trupit të stomakut, antrum të stomakut dhe rektumit, të cilat janë të lehta për të vendosur tunele, dhe diametri tërthor është ≤ 3.5 cm, STER mund të jetë metoda e trajtimit të preferuar.

STER është një teknologji e re e zhvilluar bazuar në sfinkterotominë e ezofagut endoskopik peroral (Poema) dhe është një shtrirje e ESD Technologji Shkalla e reseksionit të bllokut të STR për trajtimin SMT arrin 84.9% në 97.59%.

Resekt me trashësi të plotë endoskopikeJon, EFTR: Mund të përdoret për SMT ku është e vështirë të krijosh një tunel ose ku diametri maksimal i tërthortë i tumorit është ≥3.5 cm dhe nuk është i përshtatshëm për STER. Nëse tumori zgjat nën membranën e purpurt ose rritet jashtë një pjese të zgavrës, dhe tumori konstatohet se është fort aderues me shtresën e serosës gjatë operacionit dhe nuk mund të ndahet, mund të përdoret. EFTR kryen trajtim endoskopik.

Qepja e duhur e perforimitSajti pas EFTR është çelësi i suksesit të EFTR. Për të vlerësuar me saktësi rrezikun e përsëritjes së tumorit dhe për të zvogëluar rrezikun e shpërndarjes së tumorit, nuk rekomandohet të shkurtoni dhe hiqni ekzemplarin e tumorit të resektuar gjatë EFTR. Nëse është e nevojshme të hiqni tumorin në copa, perforimi duhet të riparohet së pari për të zvogëluar rrezikun e mbjelljes dhe përhapjes së tumorit. Disa metoda të qepjes përfshijnë: qepje të kapëseve metalike, qepje thithëse-kapëse, teknikë të qepjes së patch omental, metodë "qese çanta çanta" të litarit të najlonit të kombinuar me klip metalik, sistemin e mbylljes së kapëseve metalike dhe që merren me sistemin e bluzës, etj.

(5) Komplikimet pas operacionit

Gjakderdhja intraoperative: Gjakderdhja që bën që hemoglobina e pacientit të bjerë me më shumë se 20 g/L.
Për të parandaluar gjakderdhjen masive intraoperative,Injeksion i mjaftueshëm submukozal duhet të bëhet gjatë operacionit për të ekspozuar enët më të mëdha të gjakut dhe për të lehtësuar elektrokagulimin për të ndaluar gjakderdhjen. Gjakderdhja intraoperative mund të trajtohet me thika të ndryshme prerje, forceps hemostatik ose klipe metalike, dhe hemostazë parandaluese të enëve të ekspozuara të gjakut që gjenden gjatë procesit të diseksionit.

Gjakderdhja pas operacionit: Gjakderdhja pas operacionit manifestohet si të vjella gjaku, melena ose gjaku në jashtëqitje. Në raste të rënda, mund të ndodhë goditje hemorragjike. Kryesisht ndodh brenda 1 jave pas operacionit, por gjithashtu mund të ndodhë 2 deri në 4 javë pas operacionit.

Gjakderdhja pas operacionit shpesh lidhet meFaktorë të tillë si kontrolli i dobët i presionit të gjakut pas operacionit dhe gërryerja e enëve të mbetura të gjakut nga acidi i stomakut. Për më tepër, gjakderdhja pas operacionit lidhet gjithashtu me vendndodhjen e sëmundjes, dhe është më e zakonshme në antrumin e stomakut dhe rektumin e ulët.

Perforimi i vonuar: Zakonisht manifestohet si distension abdominal, përkeqësim i dhimbjes së barkut, shenja të peritonitit, ethe dhe ekzaminim i imazhit tregon akumulimin e gazit ose akumulimin e rritur të gazit në krahasim me më parë.

Kryesisht është e lidhur me faktorë të tillë si qepje të dobët të plagëve, elektrokagulim të tepërt, duke u ngritur shumë herët për të lëvizur, duke ngrënë shumë vesh, kontroll të dobët të sheqerit në gjak dhe erozionin e plagëve nga acidi i stomakut. a Nëse plaga është e madhe ose e thellë ose plaga ka FISNdryshime të sigurta, koha e pushimit të shtratit dhe koha e agjërimit duhet të zgjaten siç duhet dhe dekompresioni gastrointestinal duhet të kryhet pas operacionit (pacientët pas kirurgjisë më të ulët të traktit gastrointestinal duhet të kenë kullimin e kanalit anal); b. Pacientët me diabet duhet të kontrollojnë rreptësisht sheqerin e tyre në gjak; Ata me perforacione të vogla dhe infeksione të buta të kraharorit dhe barkut duhet t'u jepen trajtime të tilla si agjërimi, anti-infeksioni dhe shtypja e acidit; c. Për ata me efuzion, kullimi i mbyllur i gjoksit dhe punktura e barkut mund të kryhen tuba duhet të vendosen për të ruajtur kullimin e qetë; d. Nëse infeksioni nuk mund të lokalizohet pas trajtimit konservator ose është i kombinuar me infeksion të rëndë torakoabdominal, laparoskopia kirurgjikale duhet të kryhet sa më shpejt që të jetë e mundur, dhe duhet të kryhet riparimi i perforimit dhe kullimi i barkut.

Komplikimet e lidhura me gazin: përfshirë nënkutënemfizema neous, pneumomediastinum, pneumotoraksi dhe pneumoperitoneum.

Emfizema nënlëkurore intraoperative (treguar si emfizemë në fytyrë, qafë, mur gjoksi dhe scrotum) dhe pneumophysema mediastinale (SWelling i epiglottis mund të gjendet gjatë gastroskopisë) zakonisht nuk kërkon trajtim të veçantë, dhe emfizema në përgjithësi do të zgjidhet vetë.

Ndodh pneumotoraksi i rëndë dKirurgjia uring [presioni i rrugëve ajrore tejkalon 20 mmHg gjatë operacionit

(1mmHg = 0.133kpa), SPO2 <90%, e konfirmuar nga X-ray e gjoksit të shtratit të urgjencës], operacioni shpesh mund të vazhdohet pas gjoksit të mbyllur DRAi papaguar

Për pacientët me pneumoperitoneum të dukshëm gjatë operacionit, përdorni një gjilpërë pneumoperitoneum për të shpuar pikën McFarlandNë barkun e poshtëm të djathtë për të prishur ajrin dhe për të lënë gjilpërën e birë në vend deri në fund të operacionit, dhe pastaj hiqeni atë pasi të konfirmoni se nuk shkarkohet gazi i dukshëm.

Fistula gastrointestinale: Lëngu i tretjes i shkaktuar nga kirurgjia endoskopike rrjedh në gjoks ose zgavrën e barkut përmes një rrjedhje.
Fistulat mediastinale ezofageale dhe fistulat e ezofagothoracic janë të zakonshme. Pasi të ndodhë një fistulë, kryeni kullimin e mbyllur të gjoksit në mirëmbajtjenë kullimin e qetë dhe siguroni mbështetje adekuate ushqyese. Nëse është e nevojshme, klipet metalike dhe pajisjet e ndryshme mbyllëse mund të përdoren, ose mbulimi i plotë mund të riciklohet. Stentet dhe metodat e tjera përdoren për të bllokuarfistula. Rastet e rënda kërkojnë ndërhyrje të shpejtë kirurgjikale.

3. Menaxhimi i Postoperativës (FOwhow-up)

(1) Lezione beninje:Patologjia SUggests që lezione beninje të tilla si lipoma dhe leiomyoma nuk kërkojnë ndjekje të rregullt të detyrueshme.

(2) SMT pa malinjePotenciali i milingonave:Për shembull, rrjetat rektale 2cm, dhe GIST me rrezik të mesëm dhe të lartë, duhet të kryhen skenë e plotë dhe duhet të merren parasysh trajtime shtesë (kirurgji, kimoradioterapi, terapi e synuar) duhet të merren parasysh fuqimisht. trajto). Formulimi i planit duhet të bazohet në konsultime multidisiplinare dhe mbi baza individuale.

(3) Smt potenciale malinje e ulët:Për shembull, GIST me rrezik të ulët duhet të vlerësohet nga EUS ose imazhin çdo 6 deri në 12 muaj pas trajtimit, dhe më pas të trajtohen sipas udhëzimeve klinike.

(4) SMT me potencial të mesëm dhe të lartë malinje:Nëse patologjia pas operacionit konfirmon rrjetën e stomakut të tipit 3, rrjetën kolorektale me një gjatësi> 2cm, dhe GIST me rrezik të mesëm dhe të lartë, duhet të kryhet skenë e plotë dhe duhet të merren parasysh trajtime shtesë (kemoradioterapi, terapi e synuar) duhet të konsiderohen fort. trajto). Formulimi i planit duhet të bazohet në[Rreth SH.B.A. 0118.DOCX] Konsultimi multidisiplinar dhe mbi baza individuale.