Trajtimi endoskopik i tumoreve submukozale të traktit tretës: 3 pika kryesore të përmbledhura në një artikull

Tumoret submukozale (SMT) të traktit gastrointestinal janë lezione të ngritura që burojnë nga mukoza muscularis, submukoza ose muscularis propria, dhe mund të jenë gjithashtu lezione ekstraluminale. Me zhvillimin e teknologjisë mjekësore, opsionet tradicionale të trajtimit kirurgjikal kanë hyrë gradualisht në epokën e trajtimit minimal invaziv, siç është l.Kirurgjia aparoskopike dhe kirurgjia robotike. Megjithatë, në praktikën klinike, mund të konstatohet se "kirurgjia" nuk është e përshtatshme për të gjithë pacientët. Në vitet e fundit, vlera e trajtimit endoskopik ka marrë gradualisht vëmendje. Është publikuar versioni më i fundit i konsensusit të ekspertëve kinezë mbi diagnozën dhe trajtimin endoskopik të SMT. Ky artikull do të mësojë shkurtimisht njohuritë përkatëse.

1. Karakteri i epidemisë SMTristikë

(1) Incidenca e SMT është i pabarabartë në pjesë të ndryshme të traktit tretës, dhe stomaku është vendi më i zakonshëm për SMT.

Incidenca e të ndryshmevePjesët e traktit tretës janë të pabarabarta, ku trakti i sipërm tretës është më i zakonshëm. Nga këto, 2/3 ndodhin në stomak, të ndjekura nga ezofagu, duodenumi dhe zorra e trashë.

(2) HistopatologjiaLlojet 1 të SMT janë komplekse, por shumica e SMT janë lezione beninje dhe vetëm disa janë malinje.

A.SMT nuk përfshin asnjëlezione n-neoplastike të tilla si indi pankreatik ektopik dhe lezione neoplastike.

B. Ndër lezionet neoplastikes, leiomiomat gastrointestinale, lipomat, adenomat e Brucelas, tumoret e qelizave granuloza, schwannomat dhe tumoret glomus janë kryesisht beninje, dhe më pak se 15% mund të shfaqen si inde Mësoni të keqen.

C. Stroma gastrointestinaleTumoret l (GIST) dhe tumoret neuroendokrine (NET) në SMT janë tumore me potencial të caktuar malinj, por kjo varet nga madhësia, vendndodhja dhe lloji i tyre.

D. Vendndodhja e SMT është e lidhursipas klasifikimit patologjik: a. Leiomiomat janë një lloj patologjik i zakonshëm i SMT-së në ezofag, që përbëjnë 60% deri në 80% të SMT-ve të ezofagut dhe kanë më shumë gjasa të ndodhin në segmentet e mesme dhe të poshtme të ezofagut; b. Llojet patologjike të SMT-së gastrike janë relativisht komplekse, me GIST, leiomioma dhe pankreasi ektopik janë më të zakonshmet. Ndër SMT gastrike, GIST gjendet më shpesh në fundus dhe trup të stomakut, leiomioma zakonisht ndodhet në kardia dhe pjesën e sipërme të trupit, dhe pankreasi ektopik dhe pankreasi ektopik janë më të zakonshmet. Lipomat janë më të zakonshme në antrumin gastrik; c. Lipomat dhe cistet janë më të zakonshme në pjesët zbritëse dhe bulboze të duodenit; d. Në SMT të traktit gastrointestinal të poshtëm, lipomat janë mbizotëruese në zorrën e trashë, ndërsa NET janë mbizotëruese në rektum.

(3) Përdorni CT dhe MRI për të klasifikuar, trajtuar dhe vlerësuar tumoret. Për SMT-të që dyshohet se janë potencialisht malinje ose kanë tumore të mëdha (të gjata)diametri > 2 cm), rekomandohen CT dhe MRI.

Metoda të tjera të imazherisë, duke përfshirë CT dhe MRI, janë gjithashtu me rëndësi të madhe për diagnostikimin e SMT. Ato mund të shfaqin drejtpërdrejt vendndodhjen e shfaqjes së tumorit, modelin e rritjes, madhësinë e lezionit, formën, praninë ose mungesën e lobulimit, dendësinë, homogjenitetin, shkallën e rritjes dhe konturin kufitar, etj., dhe mund të gjejnë nëse dhe shkallën e trashësisë.dëmtimi i murit gastrointestinal. Më e rëndësishmja, këto ekzaminime imazherike mund të zbulojnë nëse ka pushtim të strukturave ngjitur të lezionit dhe nëse ka metastaza në peritoneumin përreth, nyjet limfatike dhe organe të tjera. Ato janë metoda kryesore për klasifikimin klinik, trajtimin dhe vlerësimin e prognozës së tumoreve.

(4) Marrja e mostrave të indeve nuk rekomandohetI rekomanduar për SMT beninje që mund të diagnostikohen me endoskopi konvencionale të kombinuar me EUS, siç janë lipomat, cistet dhe pankreasi ektopik.

Për lezione të dyshuara si malinje ose kur endoskopia konvencionale e kombinuar me EUS nuk mund të vlerësojë lezionet beninje ose malinje, mund të përdoret aspirata/biopsia me gjilpërë të hollë e udhëhequr nga EUS (ekografi endoskopike e udhëhequr nga ultrasonografia).Aspirimi/biopsia me gjilpërë, EUS-FNA/FNB), biopsia me prerje mukozale (biopsia e asistuar nga prerje mukozale, MIAB), etj. kryejnë marrje mostrash biopsie për vlerësim patologjik para operacionit. Duke pasur parasysh kufizimet e EUS-FNA dhe ndikimin pasues në rezeksionin endoskopik, për ata që janë të përshtatshëm për kirurgji endoskopike, me premisën e sigurimit që tumori të mund të rezektohet plotësisht, njësitë me teknologji të zhvilluar të trajtimit endoskopik mund të trajtohen nga persona me përvojë. Endoskopisti kryen rezeksionin endoskopik direkt pa marrë diagnozë patologjike para operacionit.

Çdo metodë për marrjen e mostrave patologjike para operacionit është invazive dhe do të dëmtojë mukozën ose do të shkaktojë ngjitje në indin submukozal, duke rritur kështu vështirësinë e operacionit dhe ndoshta duke rritur rreziqet e gjakderdhjes, perfo.racionin dhe përhapjen e tumorit. Prandaj, biopsia para operacionit nuk është domosdoshmërisht e nevojshme. E nevojshme, veçanërisht për SMT-të që mund të diagnostikohen me endoskopinë konvencionale të kombinuar me EUS, siç janë lipomat, cistet dhe pankreasi ektopik, nuk kërkohet marrje mostrash indesh.

2. Trajtim endoskopik SMTnt

(1) Parimet e trajtimit

Lezionet që nuk kanë metastaza në nyjet limfatike ose rrezik shumë të ulët të metastazës në nyjet limfatike, mund të rezektohen plotësisht duke përdorur teknika endoskopike dhe kanë një rrezik të ulët të mbetjes dhe përsëritjes, janë të përshtatshme për rezeksion endoskopik nëse trajtimi është i nevojshëm. Heqja e plotë e tumorit minimizon tumorin e mbetur dhe rrezikun e përsëritjes.Gjatë rezeksionit endoskopik duhet të ndiqet parimi i trajtimit pa tumor, dhe integriteti i kapsulës së tumorit duhet të sigurohet gjatë rezeksionit.

(2) Indikacionet

i. Tumore me potencial malinj të dyshuara nga ekzaminimi paraoperativ ose të konfirmuara nga patologjia e biopsisë, veçanërisht ato të dyshuara të GI-së.ST me një vlerësim paraoperativ të një gjatësie tumori prej ≤2 cm dhe një rrezik të ulët të përsëritjes dhe metastazës, dhe me mundësinë e rezeksionit të plotë, mund të rezektohet endoskopikisht; për tumoret me diametër të gjatë Për GIST të dyshuar me rrezik të ulët >2 cm, nëse nyjet limfatike ose metastazat e largëta janë përjashtuar nga vlerësimi paraoperativ, me kusht që të sigurohet që tumori të mund të rezektohet plotësisht, kirurgjia endoskopike mund të kryhet nga endoskopistë me përvojë në një njësi me teknologji të zhvilluar të trajtimit endoskopik. rezeksion.

ii. SMT simptomatike (p.sh., gjakderdhje, bllokim).

iii. Pacientët, tumorët e të cilëve dyshohen të jenë beninj nga ekzaminimi paraoperativ ose të konfirmuar nga patologjia, por nuk mund të ndiqen rregullisht ose tumorët e të cilëve zmadhohen brenda një periudhe të shkurtër kohore gjatë periudhës së ndjekjes dhe që kanë një dëshirë të fortëe për trajtim endoskopik.

(3) Kundërindikacionet

i. Identifikoni lezionet që më kanëi tastazuar në nyjet limfatike ose në vende të largëta.

ii. Për disa SMT me limfë të pastërnodeose metastaza të largëta, kërkohet biopsi masive për të përcaktuar patologjinë, e cila mund të konsiderohet si një kundërindikacion relativ.

iii. Pas një ekzaminimi të detajuar paraoperativGjatë vlerësimit, përcaktohet se gjendja e përgjithshme është e dobët dhe kirurgjia endoskopike nuk është e mundur.

Lezionet beninje si lipoma dhe pankreasi ektopik në përgjithësi nuk shkaktojnë simptoma të tilla si dhimbje, gjakderdhje dhe bllokim. Kur SMT manifestohet si erozion, ulçerë ose rritet me shpejtësi në një periudhë të shkurtër kohore, mundësia që të jetë një lezion malinj rritet.

(4) Zgjedhja e metodës së rezeksionitd

Rezeksion endoskopik me kurth: PërSMT që është relativisht sipërfaqësore, del në zgavër siç përcaktohet nga ekzaminimet paraoperative EUS dhe CT, dhe mund të rezektohet plotësisht në të njëjtën kohë me një kurth, mund të përdoret rezeksioni endoskopik i kurthit.

Studimet vendase dhe të huaja kanë konfirmuar se është i sigurt dhe efektiv në SMT sipërfaqësore <2 cm, me një rrezik gjakderdhjeje nga 4% deri në 13% dhe një perforim.rreziku nga 2% në 70%.

Ekskurimi endoskopik submukozal, ESE: Për SMT me një diametër të gjatë ≥2 cm ose nëse ekzaminimet imazherike paraoperative si EUS dhe CT konfirmojnë këtë.Kur tumori del në zgavër, ESE është e realizueshme për rezeksionin endoskopik të mëngës së SMT-ve kritike.

ESE ndjek zakonet teknike tëdiseksionin endoskopik submukozal (ESD) dhe rezeksionin endoskopik të mukozës, dhe përdor në mënyrë rutinore një prerje rrethore "flip-top" rreth tumorit për të hequr mukozën që mbulon SMT-në dhe për ta ekspozuar plotësisht tumorin. , për të arritur qëllimin e ruajtjes së integritetit të tumorit, përmirësimin e radikalitetit të kirurgjisë dhe zvogëlimin e komplikacioneve intraoperative. Për tumoret ≤1.5 cm, mund të arrihet një shkallë e plotë rezeksioni prej 100%.

Resektimi endoskopik i tunelimit submukozaljon, STER: Për SMT me origjinë nga muscularis propria në ezofag, hilum, lakimi i vogël i trupit gastrik, antrumi gastrik dhe rektumi, të cilët janë të lehtë për të krijuar tunele, dhe diametri tërthor është ≤ 3.5 cm, STER mund të jetë metoda e preferuar e trajtimit.

STER është një teknologji e re e zhvilluar bazuar në sfinkterotominë ezofageale endoskopike perorale (POEM) dhe është një zgjerim i teknologjisë ESD.nologji. Shkalla e rezeksionit en bloc të STER për trajtimin SMT arrin 84.9% në 97.59%.

Resektim endoskopik me trashësi të plotëjon, EFTR: Mund të përdoret për SMT aty ku është e vështirë të krijohet një tunel ose ku diametri maksimal tërthor i tumorit është ≥3.5 cm dhe nuk është i përshtatshëm për STER. Nëse tumori del nën membranën vjollcë ose rritet jashtë pjesës së zgavrës, dhe tumori gjendet i ngjitur fort në shtresën seroze gjatë operacionit dhe nuk mund të ndahet, mund të përdoret. EFTR kryen trajtim endoskopik.

Suturimi i duhur i perforimitVendndodhja pas EFTR është çelësi i suksesit të EFTR. Për të vlerësuar me saktësi rrezikun e përsëritjes së tumorit dhe për të zvogëluar rrezikun e përhapjes së tumorit, nuk rekomandohet të pritet dhe hiqet mostra e tumorit të rezektuar gjatë EFTR. Nëse është e nevojshme të hiqet tumori në copa, perforimi duhet të riparohet së pari për të zvogëluar rrezikun e mbjelljes dhe përhapjes së tumorit. Disa metoda të qepjes përfshijnë: qepje me kapëse metalike, qepje me kapëse thithëse, teknikë qepjeje me copë omentale, metodën "qepje me çantë" me litar najloni të kombinuar me kapëse metalike, sistem mbylljeje me kapëse metalike me grabujë (mbi kapësen e oskopit, OTSC), qepje OverStitch dhe teknologji të tjera të reja për të riparuar dëmtimet gastrointestinale dhe për t'u përballur me gjakderdhjen, etj.

(5) Komplikacionet pas operacionit

Gjakderdhje intraoperative: Gjakderdhje që shkakton uljen e hemoglobinës së pacientit me më shumë se 20 g/L.
Për të parandaluar gjakderdhjen masive intraoperative,Gjatë operacionit duhet të kryhet injeksion i mjaftueshëm submukozal për të ekspozuar enët më të mëdha të gjakut dhe për të lehtësuar elektrokoagulimin për të ndaluar gjakderdhjen. Gjakderdhja intraoperative mund të trajtohet me thika të ndryshme prerjeje, pinca hemostatike ose kapëse metalike, dhe hemostazë parandaluese të enëve të gjakut të ekspozuara të gjetura gjatë procesit të diseksionit.

Gjakderdhja pas operacionit: Gjakderdhja pas operacionit manifestohet si të vjella me gjak, melena ose gjak në jashtëqitje. Në raste të rënda, mund të ndodhë shok hemorragjik. Ndodh kryesisht brenda 1 jave pas operacionit, por mund të ndodhë edhe 2 deri në 4 javë pas operacionit.

Gjakderdhja pas operacionit shpesh shoqërohet mefaktorë të tillë si kontrolli i dobët i presionit të gjakut pas operacionit dhe korrozioni i enëve të gjakut të mbetura nga acidi gastrik. Përveç kësaj, gjakderdhja pas operacionit lidhet gjithashtu me vendndodhjen e sëmundjes dhe është më e zakonshme në antrumin gastrik dhe në rektumin e poshtëm.

Perforimi i vonuar: Zakonisht manifestohet si distension abdominal, dhimbje abdominale që përkeqësohet, shenja të peritonitit, ethe dhe ekzaminimi imazherik tregon akumulim gazrash ose akumulim të shtuar të gazrave krahasuar me më parë.

Kryesisht lidhet me faktorë të tillë si qepja e dobët e plagëve, elektrokoagulimi i tepërt, zgjimi shumë herët për të lëvizur, ngrënia shumë e shpejtë, kontrolli i dobët i sheqerit në gjak dhe erozioni i plagëve nga acidi gastrik. a. Nëse plaga është e madhe ose e thellë ose plaga ka fis.Për ndryshime të sigurta, koha e pushimit në shtrat dhe koha e agjërimit duhet të zgjaten në mënyrë të përshtatshme dhe dekompresioni gastrointestinal duhet të kryhet pas operacionit (pacientët pas operacionit në traktin e poshtëm gastrointestinal duhet të kenë drenazh nga kanali anal); b. Pacientët diabetikë duhet të kontrollojnë në mënyrë strikte sheqerin në gjak; ata me perforacione të vogla dhe infeksione të lehta torakale dhe abdominale duhet t'u jepen trajtime të tilla si agjërimi, anti-infeksioni dhe shtypja e aciditetit; c. Për ata me derdhje, mund të kryhet drenazh i mbyllur i kraharorit dhe punksioni abdominal. Duhet të vendosen tuba për të ruajtur drenazhin e qetë; d. Nëse infeksioni nuk mund të lokalizohet pas trajtimit konservativ ose kombinohet me infeksion të rëndë torakoabdominal, laparoskopia kirurgjikale duhet të kryhet sa më shpejt të jetë e mundur, dhe duhet të kryhet riparimi i perforacionit dhe drenazhimi abdominal.

Komplikime të lidhura me gazrat: Përfshirë nënlëkurënemfizemë neoze, pneumomediastinum, pneumotoraks dhe pneumoperitoneum.

Emfizema nënlëkurore intraoperative (e paraqitur si emfizemë në fytyrë, qafë, murin e kraharorit dhe skrotum) dhe pneumofizema mediastinale (sënjtja e epiglotisit mund të gjendet gjatë gastroskopisë) zakonisht nuk kërkojnë trajtim të veçantë dhe emfizema në përgjithësi zgjidhet vetvetiu.

Pneumotoraks i rëndë ndodh dgjatë operacionit [presioni i rrugëve të frymëmarrjes tejkalon 20 mmHg gjatë operacionit]

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, konfirmuar nga radiografia e kraharorit në urgjencë pranë shtratit], kirurgjia shpesh mund të vazhdojë pas një skanimi të mbyllur të kraharoritnë moshë.

Për pacientët me pneumoperitoneum të dukshëm gjatë operacionit, përdorni një gjilpërë pneumoperitoneumi për të shpuar pikën McFarland.në pjesën e poshtme të djathtë të barkut për të shfryrë ajrin dhe lëreni gjilpërën e shpimit në vend deri në fund të operacionit, dhe më pas hiqeni atë pasi të jeni siguruar që nuk ka dalë gaz i dukshëm.

Fistula gastrointestinale: Lëngu tretës i shkaktuar nga kirurgjia endoskopike rrjedh në zgavrën e kraharorit ose të barkut përmes një rrjedhjeje.
Fistulat mediastinale ezofageale dhe fistulat ezofagotorakale janë të zakonshme. Pasi të shfaqet një fistulë, kryeni drenazh të mbyllur të kraharorit për të ruajtur.në kullim të qetë dhe të sigurojë mbështetje të mjaftueshme ushqyese. Nëse është e nevojshme, mund të përdoren kapëse metalike dhe pajisje të ndryshme mbyllëse, ose mbulesa e plotë mund të riciklohet. Stentet dhe metoda të tjera përdoren për të bllokuarfistula. Rastet e rënda kërkojnë ndërhyrje të menjëhershme kirurgjikale.

3. Menaxhimi postoperativ (fvazhdim)

(1) Lezione beninje:PatologjiaSugjeron që lezionet beninje si lipoma dhe leiomioma nuk kërkojnë ndjekje të rregullt të detyrueshme.

(2) SMT pa dëmtimpotenciali i milingonave:Për shembull, NET-të rektale 2 cm dhe GIST me rrezik të mesëm dhe të lartë, duhet të kryhet stadifikimi i plotë dhe trajtimet shtesë (kirurgji, kimioradioterapi, terapi e synuar) duhet të merren në konsideratë fuqimisht. Formulimi i planit duhet të bazohet në konsultime multidisiplinare dhe në baza individuale.

(3) SMT me potencial të ulët malinj:Për shembull, GIST me risk të ulët duhet të vlerësohet me anë të EUS ose imazherisë çdo 6 deri në 12 muaj pas trajtimit, dhe më pas të trajtohet sipas udhëzimeve klinike.

(4) SMT me potencial malinj të mesëm dhe të lartë:Nëse patologjia postoperative konfirmon NET gastrik të tipit 3, NET kolorektal me gjatësi >2 cm dhe GIST me rrezik të mesëm dhe të lartë, duhet të kryhet stadifikimi i plotë dhe duhet të merren në konsideratë trajtimet shtesë (kirurgjia, kimioradioterapia, terapia e synuar). Formulimi i planit duhet të bazohet në.[rreth nesh 0118.docx]konsultim multidisiplinar dhe në bazë individuale.